Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. ks. Jerzego Popiełuszki we Włocławku

  • _1.png
  • _2.png
  • _3.png
  • _4.png
  • _5.png
  • _6.png
  • _7.png
  • _8.png
  • _9.png
  • _a.png
  • _b.png
  • _c.png

UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

  1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
    1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości (np. dowód osobisty, paszport),
    2. przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
      - rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości i aktu urodzenia dziecka,
      - opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.),
    3. osobie wskazanej przez pacjenta w pisemnym upoważnieniu za okazaniem dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości (np. dowód osobisty, paszport),
    4. po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia,
    5. uprawnionym organom i podmiotom wskazanym w pkt. 8.
  2. Formy udostępniania dokumentacji medycznej

    Dokumentacja jest udostępniana:

    1. do wglądu na miejscu w Szpitalu w obecności pracownika Archiwum lub Sekcji Dokumentacji Chorych bądź lekarza prowadzącego albo w razie jego nieobecności Kierownika Oddziału, w którym pacjent przebywał. Dotyczy to zarówno dokumentacji papierowej jak i prowadzonej w formie elektronicznej;
    2. poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii;
    3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Kserokopię oryginału pozostawia się w dokumentacji Szpitala.
  3. Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej
    1. W celu uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez niego składa pisemny „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej” (wzór wniosku określa Załącznik Nr 1 do niniejszej procedury);
    2. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć „Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej ” (przykładowy wzór upoważnienia określa Załącznik Nr 2 do niniejszej procedury) chyba, że znajduje się w dokumentacji medycznej;
    3. Wnioski można składać w dni robocze tj. od poniedziałku do piątku, z wyjątkiem świąt, w pokoju 101 w budynku administracji Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. błogosławionego księdza Jerzego Popiełuszki we Włocławku od poniedziałku do czwartku w godz. 7.00 – 15.00, w piątek w godz. 7.00 - 12.00 lub przesłać na adres Szpitala;
    4. Udostępnienie dokumentacji medycznej nastąpi niezwłocznie, nie później niż w terminie do 10 dni roboczych, licząc od daty złożenia wniosku;
    5. Wnioski można również pobrać w pokoju 101 oraz na stronie internetowej www.szpital.wloclawek.pl
    6. Wgląd do dokumentacji, odbiór oryginału, wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej możliwy jest w godz. 7.00 – 15.00, od poniedziałku do czwartku, w piątek w godz. 7.00 – 12.00. Odbiór dokumentów następuje w pokoju 101 w budynku administracji. Udostępnienie dokumentacji musi być potwierdzone podpisem wydającego i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku.
    7. Do poświadczania „za zgodność z oryginałem” kopii dokumentacji medycznej upoważniony jest Kierownik Działu Organizacji i Rozliczeń, wyznaczony przez niego Archiwista lub pracownik Sekcji Dokumentacji Chorych. Poświadcza się wyłącznie kopie dokumentacji medycznej wykonane przez pracownika Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Włocławku.
    8. Rejestr udostępnionej dokumentacji medycznej pacjentów Szpitala prowadzą Archiwista oraz Pracownik Sekcji Dokumentacji Chorych wyznaczeni przez Kierownika Działu Organizacji i Rozliczeń. Rejestr powinien zawierać informację wskazującą na dane osoby udostępniającej dokumentację medyczną.
    9. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem tel. 54 4129466 lub 54 4129220.
  4. Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w oddziale szpitalnym
    1. W trakcie pobytu w Szpitalu udostępnienie dokumentacji medycznej indywidualnej zapewnia lekarz prowadzący, a w razie jego nieobecności Kierownik Oddziału.
    2. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana na wniosek pacjenta, jedynie w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta, za pośrednictwem lekarza prowadzącego
    3. Uzyskanie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji odbywa się na zasadach określonych w pkt. 3 niniejszej procedury.
    4. Kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, której oryginał pacjent otrzymuje w związku z wypisem, jest wydawana w Spokoju 101 na podstawie pisemnego wniosku o jej wydanie.
  5. Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w poradni
    1. Udostępnienie dokumentacji z poradni może nastąpić poprzez prawo wglądu na miejscu, za pośrednictwem lekarza prowadzącego a w razie jego nieobecności Kierownika Oddziału lub Pielęgniarki Koordynującej Poradnie Specjalistyczne. W przypadku potrzeby uzyskania wyciągu, odpisu lub kopii swojej dokumentacji medycznej wypełnia „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej” (wzór wniosku określa Załącznik Nr 1 do niniejszej procedury);
    2. Osoba uprawniona do udostępnienia dokumentacji medycznej zwraca się z pisemną prośbą o udostępnienie dokumentacji medycznej.
  6. Udostępnianie dokumentacji medycznej w zakładach, pracowniach diagnostycznych
    1. Wyniki badań wykonanych w trakcie hospitalizacji pacjenta nie mogą być udostępniane pacjentowi przez zakład bądź pracownię diagnostyczną.
    2. Wyniki badań stanowią integralną część historii choroby i jej odpisy, wyciągi lub kopie mogą być udostępniane tylko zgodnie z niniejszą procedurą, jako dokumentacja medyczna.
    3. Wyniki badań wykonanych poza hospitalizacją pacjenta są wydawane osobom uprawnionym lub podmiotowi zlecającemu badanie.
  7. Udostępnianie dokumentacji medycznej ze świadczeń Zespołu Ratownictwa Medycznego

    W przypadku potrzeby wyciągu/odpisu lub kopii dokumentacji medycznej - Karty zlecenia wyjazdu Zespołu Ratownictwa Medycznego oraz Karty medycznych czynności ratunkowych wypełnia się „ Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej” (wzór wniosku określa Załącznik Nr 1 do niniejszej procedury).

  8. Udostępnianie dokumentacji medycznej na zewnątrz Szpitala uprawnionym organom i podmiotom
    1. Dokumentacja medyczna udostępniana jest oprócz pacjenta, którego dotyczy, przedstawiciela ustawowego i upoważnionej osobie przez pacjenta:
      1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
      2. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
      3. podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;
      4. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
      5. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
      6. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
      7. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
      8. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
      9. komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;
      10. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
      11. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych w zakresie prowadzonego postępowania;
      12. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
      13. osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia.
      14. jednostkom organizacyjnym publicznej służby krwi w zakresie niezbędnym do wykonywania kontroli i nadzoru, o którym mowa w ustawie o publicznej służbie krwi, w szczególności w zakresie czynności i badań związanych z przetaczaniem krwi i badań immunohematologicznych na potrzeby krwiolecznictwa.
    2. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru.
    3. W razie wydawania oryginałów dokumentacji medycznej należy pozostawić jej kopię.
  9. Udostępnianie dokumentacji medycznej szkole wyższej lub instytutowi badawczemu
    1. Dokumentację medyczną udostępnia się szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
    2. Dokumentacja udostępniana jest:
      1. na miejscu w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Włocławku albo
      2. w innej niż wgląd formie wskazanej przez szkołę wyższą lub instytut badawczy i po wskazaniu imiennie osób uprawnionych do dostępu do tej dokumentacji.
  10. Dokumentacja medyczna pobierana przez pracowników Szpitala

    Dokumentacja pobierana przez pracowników Szpitala do celów służbowych jest wydawana na podstawie wniosku stanowiącego Załącznik nr 3 do niniejszej procedury (poza pracownikami Działu Organizacji i Rozliczeń), odnotowywana w rejestrze prowadzonym przez Archiwistę, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli udostępnia się oryginał dokumentacji, bądź kopię w wypadku braku oryginału.

  11. Obieg dokumentów
    1. Wnioski o udostępnienie dokumentacji medycznej (z wyłączeniem dokumentacji pobieranej przez pracowników Szpitala) składane mogą być osobiście w pokoju 101 lub przesyłane drogą pocztową. Wnioski o udostępnienie dokumentacji do celów służbowych składane są w Archiwum.
    2. Wnioski składane przez pacjentów, przedstawicieli ustawowych i osoby przez nich upoważnione odbierane i załatwiane są przez Archiwistę wyznaczonego przez Kierownika Działu Organizacji i Rozliczeń, pozostałe wnioski, składane przez uprawnione organy i podmioty, kierowane są celem realizacji do pracownika Sekcji Dokumentacji Chorych.
    3. Archiwista ma obowiązek odszukać dokumentację oraz sprawdzić, czy osoba występująca z wnioskiem jest uprawniona do uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej.
    4. Po ustaleniu, że osoba wnioskująca o udostępnienie dokumentacji jest uprawniona (należy do kręgu podmiotów z mocy ustawy bądź ma upoważnienie w formie pisemnej od osoby zainteresowanej, które załącza się do składanego wniosku), Archiwista przynosi sprawdzony wniosek do Sekretariatu lub Kierownika Działu Organizacji i Rozliczeń w celu wyrażenia pisemnej zgody przez Dyrektora, Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa lub Kierownika Działu Organizacji i Rozliczeń. Po uzyskaniu pisemnej zgody Archiwista przygotowuje żądaną we wniosku dokumentację w formie zgodnej ze złożonym wnioskiem i w razie potrzeby poświadcza kopię pieczątką „za zgodność z oryginałem”.
    5. Przygotowana do wydania dokumentacja medyczna przekazywana jest następnie do pokoju 101, wraz z wyliczeniem kwoty do zapłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej zgodnie Zarządzeniem Wewnętrznym Dyrektora w sprawie pobierania opłat za sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej.
    6. Po wydaniu dokumentacji medycznej osobie składającej wniosek za jej pisemnym potwierdzeniem, wniosek trafia do Archiwisty, który wpisuje go do prowadzonego rejestru.
    7. W przypadku braku upoważnienia do otrzymania wskazanej we wniosku dokumentacji medycznej Archiwista przygotowuje pisemną odpowiedź do osoby wnioskującej o wydanie dokumentacji medycznej i przedkłada do podpisu Dyrektora, lub Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa. Odmowa udostępnienia dokumentacji wymaga sporządzenia pisemnego uzasadnienia.
    8. Archiwista pobiera z Archiwum, Oddziału lub Poradni, wskazaną dokumentację medyczną i przygotowuje kopię/odpis/wyciąg dokumentacji stosownie do wniosku. W przypadku przesyłania dokumentacji medycznej drogą pocztową Archiwista przygotowaną kserokopię wraz z pismem przewodnim przedkłada do podpisu Dyrektora, Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa lub Kierownika Działu Organizacji i Rozliczeń.
    9. W przypadku żądania dokumentacji medycznej przez uprawnione organy i podmioty pracownik Sekcji Dokumentacji Chorych pobiera z Archiwum, Oddziału lub Poradni wskazaną dokumentację medyczną i przygotowuje jej kopię/odpis/wyciąg wraz z pismem przewodnim i przedkłada do pisemnej akceptacji przez Dyrektora lub Zastępcę Dyrektora ds. Lecznictwa.
    10. W przypadku żądania oryginałów dokumentacji medycznej sporządzana jest kserokopia, która jest przechowywana w Archiwum.
    11. W przypadku konieczności poświadczenia dokumentacji medycznej pieczątką „za zgodność z oryginałem” dokonuje tego pracownik Sekcji Dokumentacji Chorych lub Archiwum.

OPŁATY ZA UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Obowiązują następujące opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii:

  • jedna strona wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – 8,50 zł brutto,
  • jedna strona kopii dokumentacji medycznej – 0,85 zł brutto,
  • sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych – 1,70 zł brutto.

Osoby, którym udostępniania jest dokumentacja medyczna pokrywają także koszty przesyłki, jeżeli żądane dokumenty nie są odbierane osobiście lub przez upoważnione osoby w wysokości pokrywającej opłatę pocztową i koszt koperty:

  • opłata pocztowa:
    • 2,83 zł – za wysyłkę przesyłki do 2 kg wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej,
    • za wysyłkę dokumentacji powyżej 2 kg wyciągu, odpisu lub kopii opłata jest ustalana indywidualnie w wysokości kosztów wysyłki dokumentacji.
  • koszt koperty:
    • koperta biała, format B5 (18 cm x 25 cm) – 0,06 zł;
    • koperta biała, format B4/HK (25 cm x35,3 cm x 4 cm) – 0,15 zł;
    • koperta biała, format C4 (22,9 cm x 32,4 cm) – 0,12 zł;
    • koperta biała, format C5 (16,2 cm x 22,9 cm) – 0,06 zł;
    • koperta biała, format C6 (11,4 cm x 16,2 cm) – 0,03 zł;
    • koperta biała, format E4 z rozszerzanymi bokami i spodem (28 cm x 40 cm x 4 cm) – 0,48 zł;
    • koperta biała, format E4/HK (28 cm x 40 cm) – 0,46 zł;
    • koperta brązowa, format B4/SK (25 cm x 35,3 cm) – 0,11 zł.

Opłaty za wysyłkę nie pobiera się w przypadku odbioru osobistego.

DOKUMENTY DO POBRANIA

Załącznik nr 1 - wzór „Wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej”
Załącznik nr 2 - wzór „Upoważnienia do odbioru dokumentacji medycznej”
Załącznik nr 3 - wzór „Wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej do celów służbowych"